Las últimas décadas han estado marcadas por profundos cambios en la Sanidad, derivadas de las transformaciones ocurridas en el contexto sociopolítico y educativo.
La incorporación en los años ochenta de los modelos gerenciales en las instituciones sanitarias, introdujo una cultura empresarial que planteaba alcanzar una mayor eficacia y eficiencia, vinculada a la mayor participación de los profesionales y un protagonismo progresivo de los pacientes, en contraposición con las tradicionales modelos de administración, caracterizados por un marcado funcionamiento normativo y jerarquizado.
Un aspecto de estas profundas modificaciones, fue el reconocimiento de los enfermeros como líderes formales de la División de Enfermería, pasando a la vez, a formar parte de los equipos directivos, al mismo nivel que las direcciones médicas y de gestión, tal y como recoge el Real Decreto de 1987.
En paralelo, se produjo un amplio desarrollo profesional de los enfermeros, derivado de su integración en la universidad, como la modificación de los planes de estudio y un nuevo diseño curricular que definió como objeto de la profesión, el cuidado.
La gestión clínica es una aproximación de las culturas clínicas y de gestión, que pretende que el modelo de gestión y organización esté orientado al paciente, inspirándose en sus necesidades, detectando con claridad los procesos asistenciales con relación a su prevalencia y requerimientos de atención y fomentando y promoviendo, a partir de ello, un cambio hacia una organización con unidades orientadas a procesos asistenciales que agrupen a aquel conjunto multiprofesional que sea determinante para ofrecer un mejor resultado.
Entre los objetivos de la gestión clínica se encontraría el detectar las necesidades del paciente y los procesos con mayor prevalencia, de tal modo que los esfuerzos en estandarizar la práctica asistencial se centren en ellos.
Por tanto el modelo exige un cambio organizativo, orientado a procesos asistenciales, con un enfoque multidisciplinar, analizando el flujo de actuaciones que se realizan para que el paciente sea atendido de la forma más eficiente y óptima.
La gestión de cuidados, es una parte de la gestión clínica que tiene por objeto la adecuación de la oferta de cuidados a las necesidades y demandas de los pacientes.
El objetivo sería recuperar y mantener el estado de salud de los pacientes, realizando nuestra actividad cuidadora, de prevención sanitaria y de promoción de la salud, con criterios de calidad y actuando basándonos en la evidencia científica.
La gestión de cuidados supone producir cuidados enfermeros eficazmente, con los estándares de calidad definidos a un coste adecuado. El modelo de gestión de los cuidados enfermeros, debe estar basado en los valores profesionales de la enfermería marcados por la dirección de enfermería de cada centro, basándose en un modelo teórico conceptual de enfermería, que guía a la organización y el funcionamiento de las unidades y servicios de enfermería y que permita la optimización de los recursos.
La gestión de cuidados adquiere especial importancia en el marco de la gestión clínica si se considera el aumento de la demanda y la necesidad de diversificación de los cuidados de enfermería que se derivan de algunos factores del entorno social (principalmente el envejecimiento de la población) y otros del entorno sanitario como el desarrollo de alternativas a la hospitalización convencional, como son el hospital de día, la cirugía mayor ambulatoria, el hospital de semana o la hospitalización domiciliaria, con el énfasis de disminuir la utilización inapropiada del hospital o la necesidad de promover acciones para mejorar la calidad percibida.
La gestión de cuidados abarca los tres niveles de decisiones que competen a la gestión clínica. Terapia individual: Se trata de elaborar un plan de cuidados individual dirigido a conseguir objetivos en el nivel de autocuidado del paciente o la satisfacción de las necesidades alteradas, bien actuando sobre él mismo o sobre alguna persona significativa de su red de apoyo. El plan de cuidados se diseña pensando en el momento de la valoración de enfermería al ingreso o en su evolución, y del plan terapéutico decidido por el médico.
Debe contener todas aquellas acciones propias del modelo teórico de enfermería elegido, relación de ayuda, satisfacción de necesidades, etc. Así como las necesarias para la coordinación con el dispositivo de atención primaria o de servicios sociales si es previsible la necesidad de atención domiciliaria o estancia temporal en una residencia.
Gestión asistencial: Este segundo nivel incluye las decisiones destinadas a facilitar la efectividad de los cuidados y la adecuada utilización de los recursos. El trabajo entre el personal de enfermería puede distribuirse asignando a cada enfermero la máxima responsabilidad sobre un pequeño grupo de pacientes o los pacientes pueden asignarse a equipos de trabajo que se distribuyen en diferentes turnos, el enfermero es el responsable en lo que se refiere a la dispensación de cuidados a un grupo de pacientes. Se puede utilizar diferentes tipos de registros para garantizar la continuidad de los cuidados. Existen diferentes modelos de turnos de trabajo entre los cuales unos garantizan mejor que otros la continuidad de cuidados o la satisfacción del personal. Para ello se diseñan protocolos o planes de cuidados estandarizados para reducir la variabilidad de la práctica enfermera y asegurar la aplicación del nivel científico técnico preciso.
El hospital debe centrarse en el producto que ofrece y en su relación con los procesos asistenciales, se debe huir de cualquier planteamiento corporativo y avanzar en líneas de trabajo en equipo, con la meta final de mejorar la atención integral al paciente. Como parte del producto sanitario existe un producto enfermero que debe ser gestionado por enfermeros, recayendo sobre ellos la responsabilidad total de organizar y gestionar los servicios o unidades de enfermería, de acuerdo con las políticas generales de cada centro y bajo la consideración de un producto intermedio, que debe satisfacer a los pacientes (clientes externos) como internos (facultativos).
Gestión de la unidad: En este nivel se incluyen las decisiones relacionadas con la gestión de recursos y que por lo tanto tienen un impacto más directo sobre los costes de los cuidados. La oferta de servicios de enfermería de la unidad puede hacerse con más o menos enfermeros y auxiliares y ese más o menos repercute sobre la eficiencia. En este momento existen sistemas que permiten obtener información cualicuantitativa sobre la actividad enfermero y relacionarla con diferentes variables de los pacientes (diagnostico, nivel de dependencia, etc.). De gran relevancia es el tipo de equipos y recursos materiales utilizados en la unidad, que hace que aumenten o disminuyan los costes en función de la optimización de los consumos y la adecuada utilización de material desechable y equipos, y la elección de productos desechables con mayor relación calidad/coste. Dichos instrumentos pueden ayudar a la mejora de los sistemas de información o control de gestión y por lo tanto ala gestión de las unidades.
La gestión adecuada de los cuidados de enfermería se garantiza, si se logra que los responsables de enfermería sean enfermeros gestores, no centrándose únicamente en ser eficaces como organizadores y supervisores de los recursos financieros, humanos y materiales, de acuerdo con los fines de la organización. Debe incluir también el orientar la actividad asistencial hacia la persona y sus necesidades, sin olvidar que debe hacerlo consolidando su liderazgo, potenciando la participación del personal.
De esta manera se debe perseguir el descentralizar la gestión de los servicios de enfermería, potenciando el papel de los responsables del nivel operativo (responsables o supervisores) y aumentando la corresponsabilidad de los directivos del primer nivel en la gestión de los recursos. Insistiendo en la necesidad de acercar la gestión a los profesionales a través de la práctica de la dirección participativa por objetivos y el desarrollo de planes de marketing y comunicación interna.1.1. Unidades de enfermería.
Existe un/a responsable que asume la representación de la unidad respecto a la dirección y al resto de unidades del hospital.
Dispone de una cartera de servicios de productos intermedios que provee a los facultativos y pacientes a cargo de las unidades clínicas y que se desarrollan en la relación cliente/proveedor.
Es una unidad intermedia, cuyos recursos pueden asignarse a través de presupuestos clínicos y que factura a los servicios clientes (unidades clínicas que ingresan pacientes en las camas asignadas a la unidad).
Establece relaciones de compraventa de servicios con las unidades clínicas, las cuales pueden elegir entre unidades que prestan servicios similares.
Utiliza un sistema de información que permite relacionar producto y coste así como programas de evaluación y mejora continua de la calidad de cuidados.
Tiene capacidad para tomar decisiones respecto a la oferta de cuidados de enfermería así como sobre los diferentes tipos de recursos necesarios para el funcionamiento de la unidad.
Asume competencias respecto al funcionamiento de la unidad de hospitalización así como sobre la coordinación con los servicios de hostelería (lavandería, limpieza, celadores, alimentación, etc.).
Se interrelaciona con las unidades clínicas clientes para establecer estrategias comunes de mejora de los procesos.
Negocia con la dirección los objetivos e incentivos correspondientes con la periodicidad que se establezca.
Las unidades de enfermería deberán desarrollar respecto a los cuidados de enfermería las guías de actuación que garanticen la mejora de la eficacia, efectividad y eficiencia.
Mejora de la eficacia: Las unidades de enfermería deben centrarse en aquellos procesos que tienen una alta necesidad de cuidados de enfermería, es decir en aquellos tipos de pacientes, entre los más frecuentes o relevantes, cuyo resultado final depende en gran medida de la práctica enfermera. Para estos procesos deben elaborarse planes de cuidados estandarizados que orienten la intervención enfermera, a través de un conjunto homogéneo de acciones de cuidados, hacia la resolución de los problemas reales o potenciales (alteraciones de las necesidades básicas- autocuidado) que ocurren normalmente en una categoría específica de pacientes. Los problemas que se identifiquen en el plan de cuidados deben enunciarse en términos de diagnósticos de enfermería según taxonomía NANDA.
Mejora de le efectividad: Las unidades de enfermería deberán plantearse actuaciones de mejora centradas en los procesos o en la parte de los mismos más significativas por su contribución a los resultados de la unidad y a la satisfacción de las necesidades. Cada unidad decidirá los procesos que deben ser mejorados considerando los problemas de mayor incidencia o las intervenciones que prioritariamente deben ser reguladas. Mejora de la eficiencia: La gestión de cuidados implica la asunción de responsabilidades sobre los recursos que se utilizan, para ello es necesario disponer de información que permita relacionar producto y coste e identificar en que márgenes es posible tomar decisiones para la mejora de la eficiencia. Las unidades de enfermería, ya se consideren unidades independientes que proveen de cuidados a los servicios finales o bien como parte de las unidades clínicas, elaboran un producto intermedio necesario en el camino hacia la modificación del proceso que motiva la hospitalización de un paciente. La descentralización que plantea el proyecto de gestión clínica hace necesaria dotar a los responsables de la gestión de cuidados de un instrumento de asignación de costes que permita considerar los recursos consumidos por los diferentes tipos de pacientes a la hora de tomar decisiones sobre el presupuesto necesario, tanto para reducir al mínimo la demanda de cuidados no satisfecha como para evitar la dotación de las unidades por encima de lo necesario para hacer frente a la carga real de cuidados.
1.2. Contrato de gestión.Dentro de la gestión de cuidados, es de gran interés el tener en cuenta la elaboración de un contrato de gestión anual entre la dirección de enfermería y las distintas unidades.
El contrato de gestión incluirá:
La misión del servicio enfermero, que sería e identificar las respuestas de cada individuo, con relación a su situación de salud, e intervenir sobre ellas mediante acciones específicas de ayuda, integradas en un plan de cuidados adaptados a las necesidades individuales. Las líneas estratégicas de la unidad serán:
o El cuidado individualizado y sistemático a través del proceso de enfermería y de la asignación de un/a enfermero responsable de cada paciente.
o La normalización de la práctica por medio de la estandarización de planes de cuidados y guías de práctica clínica, para los principales tipos de pacientes ingresados en la unidad.
Cartera de clientes: Recogerá las expectativas de la unidad de enfermería sobre:o Unidades clínicas que ingresaran pacientes en la unidad.
o Características de los pacientes desde el punto de vista de la gestión de cuidados: Grupos relacionados con el diagnóstico (GRDs), niveles de dependencia previstos, principales alteraciones de las necesidades básicas y nivel de dependencia, estancia media prevista en la unidad, necesidad de tratamiento transitorio a otras unidades, necesidad de cuidados al alta, etc.
o Clientes y proveedores internos así como requisitos para la interrelación con los mismos: unidades clínicas, unidades técnicas (diagnóstico por imagen, laboratorio, farmacia). Servicios de hostelería, servicio de compras, área de recursos humanos o personal.
o Cartera de servicios: Relación de problemas y acciones de cuidados que realizará la unidad de entre las incluidas en el catalogo. Que más adelante abordaremos con más detalle en el apartado 5.
o Previsión de actividad asistencial: Número de ingresos y altas, estancia media, niveles de dependencia, media de pacientes/enfermero, índice de rotación de pacientes, número de unidades relativas de valor (URVs) globales, número de URVs/Grupos relacionados con el diagnostico.
o Estimación de indicadores de cuidados: índice de valoraciones de enfermería, índice de planes de cuidados realizados, índice de protocolos seguidos, número de informes de enfermería al alta realizados, incidencia de caídas, incidencia o prevalencia de infección nosocomial, etc.
o Recursos necesarios: Estimación del volumen de los diferentes tipos de recursos necesarios para el desarrollo de la actividad asistencial dentro de la unidad. Necesidad de recursos materiales y pactos de consumo, necesidad de recursos humanos en función de las cargas de trabajo y la previsión de actividad, equipamiento clínico, hostelero e informático, etc.
o Propuesta de objetivos: Consideramos que la dirección participativa por objetivos es un instrumento de gestión motivador y que acerca la gestión a los profesionales de enfermería, ya que a través de ella se les hace partícipes de la consecución de una serie de objetivos institucionales y profesionales.
Los objetivos se pueden desglosar en varios grupos:o Objetivos institucionales: conseguir la actividad pactada y no superar el presupuesto asignado.
o Objetivos de actividad: Cumplir los objetivos de estancia media, ingresos, intervenciones quirúrgicas, atención de pacientes en urgencias, etc. Cumplir los objetivos de demora asistencial, lista de espera quirúrgica y en pruebas diagnosticas por debajo de lo pactado en el contrato de gestión con los distintos servicios de salud. Impulsar la realización de protocolos, técnicas y planes de cuidados de enfermería dentro de la unidad.
o Objetivo de presupuesto: Conocer los presupuestos de ingresos y gastos de cada unidad, realizar un control y seguimiento, analizando las desviaciones, realizando un máximo ajuste entre lo presupuestado y lo realmente gastado, tanto en gestión de recursos humanos como en la gestión de recursos materiales.
o Objetivo de organización y gestión: Registro y control de absentismo. Evaluar periodos de prueba del personal adscrito a la unidad. Definir cronograma de puesto de trabajo por categorías.
o Objetivos de calidad: Indicadores y estándares de los siguientes aspectos relacionados con los cuidados enfermeros: Incidencia o prevalencia de ulceras por presión (UPP), porcentaje de infecciones mosocomiales relacionados con intervenciones de enfermería, porcentaje de errores en la administración de medicación, incidencia de caídas en los pacientes, porcentaje de errores detectados en la recogida y distribución de muestras, porcentaje de cumplimiento de criterios de autocuidado al alta, índice de cumplimentación de los protocolos establecidos, porcentaje de correcta cumplimentación de los registros de enfermería, número de reclamaciones realizadas por los pacientes al personal de enfermería, indicadores de calidad percibida por los usuarios definidos en las encuestas a los pacientes.
o Objetivos de cuidados: Número de pacientes con planes de cuidados individualizados, número de pacientes con planes de cuidados estandarizados, número de diagnósticos enfermeros realizados por paciente, etc.
o Objetivo de formación, investigación y docencia: Impulsar la participación del equipo en la formación de la propia unidad y dentro del hospital. Realizar trabajos de investigación, asistencia a foros científicos, presentación de comunicaciones y explicaciones en revistas nacionales e internacionales.
o Oferta de servicios: Propuesta de plan de comunicación sobre los servicios de enfermería dirigida a unidades clínicas clientes y clientes externos, quedaría reflejado en la cartera de servicios, la oferta de la dirección de enfermería dentro de la institución.
o Programas de apoyo a la mejora de la unidad: Detección de debilidades en formación dentro del área, temas prioritarios de formación en cuanto a dinámicas de trabajo desarrollando un plan de formación continuada dentro del servicio y planteando necesidades de formación dentro del hospital o fuera del mismo.
Desarrollo de líneas de investigación clínica para mejora de la actividad asistencial, trabajando con una metodología científica contrastada.
Definición de indicadores de calidad dentro de las unidades de enfermería, marcar planes de calidad de cuidados y definir ítems de evaluación de calidad de los mismos.
o Presupuesto: Presentación en relación con los objetivos, desglosado en las diferentes partidas especificando los mecanismos de control. Fundamentalmente el presupuesto asignado a recursos humanos y la partida para recursos materiales, tanto fungibles como equipamiento.2. Modelo de gestión de la división de enfermería.
La puesta en marcha de un modelo de gestión, requiere tener definidos los siguientes elementos:
La Misión, que identifica el objetivo fundamental y la razón de ser de sus integrantes. Considera tres aspectos: Qué hacemos (los servicios ofertados), cómo lo hacemos (los procesos realizados) y para quien lo hacemos (a quien están dirigidos).
La Visión, que determina lo que se quiere conseguir, constituyendo el punto de referencia para todas las actividades que realiza.
Los Valores, que reflejan las creencias y opiniones que tiene el personal de enfermería sobre la profesión.
La Estrategia, que describe la manera de lograr alcanzar los objetivos y metas trazadas. Buscar una estrategia supone establecer una forma determinada de actuar, poniendo de manifiesto el modelo de gestión y el estilo directivo utilizado.
Los Procesos Clave que contienen un conjunto de actividades vinculadas entre sí, para guiar a los profesionales a obtener una alta calidad en los servicios prestados y a producir satisfacción en ellos mismos y en los pacientes.
2.1. La misión de la división de enfermería.
El paciente y la familia, constituyen el eje central sobre el que gravita la actividad de la División de Enfermería, cuya misión es garantizar una atención integral, personalizada y continua. Esta atención se basa en el respeto a la libertad y autonomía de la persona atendida, teniendo en cuenta la diversidad cultural y partiendo de un enfoque conceptual propio de la disciplina enfermera.
Su objetivo fundamental es ayudar a las personas a realizar y mantener acciones de autocuidado para proteger la vida, la alud y el bienestar, a restablecerse de la enfermedad, a enfrentar las secuelas o limitaciones posibles o a acompañarle en el proceso d su muerte.La calidad de los cuidados, parte de la valoración individual de las capacidades de las personas atendidas, y a partir de ella, de la utilización de diversos métodos de ayuda: Actuando en el lugar de la persona cuidada cuando ello es necesario: guiándola y apoyándola física y/o psicológicamente, enseñándole y promoviendo un entorno favorable a su desarrollo.
2.2. La visión de la división de enfermería.
Idealmente, los profesionales de enfermería, constituyen un grupo que se caracteriza por tener un sólido compromiso social, un comportamiento ético, sensibilidad hacia las demandas de pacientes y familiares a los que atiende de forma amable, reflexiva y cercana. Su actuación se debe enmarcar en un Modelo Conceptual de Cuidados, donde el paciente se sienta cuidado, respetado y con capacidad de participar en su proceso de salud-enfermedad.
Tienen sólidos conocimientos profesionales y un pensamiento crítico y autónomo, sustentado por la investigación. Participan activamente en la toma de decisiones, tiene capacidad innovadora, propician la cooperación y el trabajo en equipo, y muestran un compromiso hacia la mejora y el desarrollo permanente.2.3. Los valores de la división de enfermería.
Expresan creencias y referencias internas, constituyendo el eje central alrededor del cual giran los elementos esenciales, transformándose en hábitos de conducta profesional.
El estilo y habilidades directivas de los gestores enfermeros, determinan un proceso de análisis y acción, que se concreta en la formulación de los objetivos prioritarios, en la forma de alcanzarlos con el máximo de eficiencia, y en conseguir que todos sus integrantes se impliquen en el logro de los fines propuestos.
Las líneas estratégicas, muestran el rumbo que hay que tomar, poniendo de manifiesto de los roles y competencias profesionales de sus directivos.
Pasamos a describir las líneas estratégicas en la gestión de cuidados.3. Líneas estratégicas en la gestión de cuidados.
La gestión de cuidados por tanto se podía definir como un enfoque directivo orientado al cuidado, que debe englobar las siguientes líneas estratégicas:
Mejorar la prestación del cuidado. Desarrollar una política de recursos humanos.
Instaurar un modelo de gestión por competencias.
Descentralizar la gestión.
Favorecer la formación e investigación.
Promover una cultura de calidad total y fomentar la gestión por procesos.
Potenciar las comisiones de cuidados.
3.1. Mejorar la prestación del cuidado.
Es necesaria en toda organización la puesta en marcha y aplicación de un modelo de cuidados que proporcione orientación y guíe la práctica asistencial sustentada en las bases conceptuales y metodológicas de la profesión.
Todo centro sanitario debe tener un modelo conceptual cuidador que rija la práctica clínica enfermera, el más extendido en nuestro país es el modelo de cuidados de Virginia Henderson. En el apartado 6, revisaremos los distintos modelos enfermeros, cualquiera de ellos es válido, lo importante es trabajar con un modelo que sustente el plan de cuidados y la metodología cuidadora del centro.
Es un buen modelo, sencillo de aplicar, que permite a la enfermería unificar los criterios de actuación, y realizar unos cuidados de calidad a la población que atendemos. Pero sin duda se pueden adoptar otros modelos enfermeros de cuidados, que posteriormente veremos en los planes de cuidados.
En esta línea no podemos olvidarnos de la relevancia que en los últimos años ha tenido la informatización de los cuidados, con el desarrollo de distintas herramientas informáticas, que utilizando un modelo conceptual, ha permitido a la enfermería el aplicar la metodología cuidadora, de una forma más sencilla y rápida.3.2. Desarrollar una política de recursos humanos.
Este es uno de los aspectos fundamentales, que engloba distintas líneas de actuación y que se desarrollará con todo detalle en la unidad didáctica 2.
Por un lado estaría establecer un sistema de selección y promoción de profesionales, que nos permita seleccionar a los mejores y poder promocionar a los que mayor desarrollo profesional y formativo tengan.
Por otro lado tengan, en lo que se refiere a la gestión de recursos humanos, por parte de los responsables de enfermería debemos expresar de forma clara que se espera de cada profesional, tanto en sus comportamientos, como en la actitud y conocimientos. Aquí entra en juego la comunicación interna, elemento de mejora indiscutible en las organizaciones sanitarias, no olvidemos que la comunicación es una de las herramientas fundamentales de la gestión, por tanto hay que establecer canales formales de comunicación y sistematizar las reuniones de trabajo con los equipos de responsables y asistenciales.
Debemos trabajar la motivación de los profesionales, preguntar a los profesionales asistenciales, que esperan del trabajo, que aspectos para ellos son estimulantes y de desarrollo, de tal modo que compaginemos los objetivos de la unidad o centro de trabajo con los objetivos que el profesional tiene, la motivación es individual, y lo que motiva a una persona no coincide con lo de otra, por eso tenemos que conocer con el mayor detalle esos elementos motivadores y desarrollarlos al máximo.
Que sitúe a los profesionales como el principal activo de las organizaciones, ayudándoles a progresar y a alcanzar altos niveles de rendimiento para el desempeño de su puesto de trabajo.
Sin duda una organización es siempre la suma de las personas que la integran, y en pocas empresas es tan fundamental el valor de las personas como en las organizaciones sanitarias, donde el capital intelectual y del conocimiento de sus profesionales, es de forma clara, lo mas importante y atrayente para sus clientes.
En la gestión por competencias, se estudian los comportamientos observables de las personas, que realizan su trabajo con eficacia y se definen los puestos en función de los mismos. En consecuencia, es más fácil establecer los perfiles de exigencia de un puesto y definir objetivamente los comportamientos requeridos.
El enfoque de competencias está orientado a resultados, se buscan los rendimientos excelentes, aunque también hay quien plantea la posibilidad de que el desempeño pueda ser simplemente satisfactorio.
La gestión por competencias, es el exponente de un estilo directivo basado en la transparencia, comunicación, deseo de mejorar y progresas de forma continua, es una herramienta estratégica para la:
Guía y orientación en la selección de los profesionales. Promoción de los que sobresalen en su desempeño.
Formación y desarrollo de todo el colectivo.
Por este motivo, el modelo de gestión por competencias, asentado en una fluida línea de comunicación, facilita el desarrollo de procesos, entre los que destacamos:
Recepción y acogida de los profesionales de nueva incorporación. Selección de personal asistencial.
Selección de personal directivo.
Evaluación de desempeño.
Elaboración de planes de Mejora Individual.
Acciones de desarrollo.
3.4. Descentralización de la gestión
La gestión clínica de los cuidados de enfermería lleva implícita la descentralización en la toma de decisiones y la asunción de responsabilidades.
En el concepto de descentralización, hay que tener en cuenta que subyacen cuatro premisas: Autonomía en la toma de decisiones, dando la opción de elegir entre varias posibilidades, asumiendo compromisos para lograr el cumplimiento satisfactorio de los objetivos.
Responsabilidad de los que estamos realizando, no es una orden, creo en lo que hago y por tanto soy responsable.
Autoridad, descentralizar el poder, acercando los centros de decisión a los lugares donde se realiza la acción.
Evaluación de lo realizado, evaluar los procesos ligado a un sistema de información que permita medir resultados, esfuerzos y responsabilidades, con un método de incentivación.
Dirigir es apoyar, orientar y convencer a los colaboradores para obtener buenos resultados y la satisfacción de los usuarios. Por tanto es necesario una modificación en los roles directivos, los directivos tienen que ser elementos facilitadotes con una labor de apoyo y coordinación.
La gestión clínica, como sistema innovador, que cada vez se hace más presente en el sistema de salud, va a requerir una descentralización cada vez mayor de los servicios enfermeros, modificando las estructuras de gestión actuales hacia una responsabilidad compartida en la gestión de los procesos y en la toma de decisiones del enfermero gestor con los enfermeros de base.
En las unidades asistenciales debemos conseguir que sean más autónomas y por ello es necesario buscar coordinadores que ejerzan el liderazgo. Esto es un verdadero reto y una tarea compleja, pero para los directivos es estratégica. Si conseguimos que los supervisores seleccionados sean verdaderos líderes de las unidades, tanto a nivel de la gestión de los recursos humanos, como de los cuidados, conseguiremos un pilar fundamental de funcionamiento en el centro sanitario.
Debemos potenciar dos herramientas fundamentales: el cuadro de mando integral y la dirección por objetivos.
El cuadro de mando integral, permite disponer de indicadores, para medir y poder gestionar. Serían un conjunto de señales que permiten una visión conjunta y dinámica de la organización para lograr las estrategias marcadas.Los indicadores a monitorizar deben ser datos de actividad, recursos humanos, calidad, cuidados y presupuesto. Esta información debe ser mensual, con el objetivo de poder comparar los resultados obtenidos, detectar las posibles desviaciones que se produzcan, e introducir las medidas correctoras posibles en cada momento.
Respecto a la dirección por objetivos, es otra herramienta necesaria para conseguir el compromiso de nuestros mandos y profesionales asistenciales. Es un instrumento de gestión motivador, hace participes a los profesionales de la consecución de objetivos institucionales y profesionales. Permitiendo identificar áreas de responsabilidad, determinar resultados en períodos concretos, valorar la contribución de cada profesional, estableciendo incentivos económicos ligados a su logro y consecución.
Los objetivos se pueden estructurar en cuatro bloques: objetivos asistenciales, objetivos de calidad, objetivos de formación/docencia/investigación y objetivos presupuestarios.
Los objetivos de las unidades tienen que ser los mismos para todos los profesionales, cada uno con su parcela de actuación e influencia, por otro lado el pago de los incentivos siempre debe estar ligado al logro, porque sino tanto el profesional que cumple como el que no cumple, consigue lo mismo y por tanto una herramienta que puede ser motivadora se convierte en lo contrario, sobre todo en los que se comprometen y cumplen los objetivos. Debemos por tanto abandonar las políticas de pan para todos. Y con tiempo y seriedad, realizar una valoración individualizada del logro de objetivos, esto es muy complejo porque supone un gran esfuerzo y dedicación, pero si duda es lo más justo, realizar un pacto de objetivos por unidades o servicios de forma multidisciplinar y por otro lado la valoración individual.
Otro aspecto importante es el salario variable que está ligado al logro de objetivos, que tiene que ser representativo, si ese porcentaje es bajo, no conseguiremos un compromiso por parte de los profesionales, no debemos olvidar que hoy por hoy el salario sigue siendo un fuerte elemento de motivación en el trabajo.
3.5. Favorecer la formación e investigación en enfermería.Debemos establecer programas formativos encaminados a actualizar o adquirir conocimientos, desarrollar actividades y promover actitudes de desarrollo y mejora. La formación postgrado en nuestra actividad asistencial y de gestión, es un elemento clave, que nos permite desarrollarnos con mayor conocimiento, crecer día a día profesionalmente y reciclarnos de forma continua. Por suerte el abanico en la formación de enfermería es amplio, incorporándose a la formación presencial y a distancia, nuevas alternativas como los cursos on line a través de la web.
La otra faceta relevante y que los directivos tenemos que liderar, convencidos de que es la vía del crecimiento y progreso profesional, es la investigación enfermero. Ya hay un camino recorrido, existen en nuestro país instituciones de reconocido prestigio de apoyo a la investigación como el grupo Investen del Instituto de Salud Carlos III de Madrid o la Fundación Index de Enfermería, pero todavía nos queda camino por avanzar y alcanzar un mayor peso en la aportación investigadora sanitaria. Para ello debemos fomentar la capacidad crítica, el pensamiento reflexivo y el desarrollo científico de la profesión, favoreciendo la implantación y desarrollo de líneas de investigación en cada centro, estimulando a los profesionales que realizan investigación clínica y aplicada en su quehacer diario, facilitando la difusión de los resultados en foros científicos, apoyando de forma activa como dirección mediante la financiación de estos estudios y proyectos, pidiendo becas de apoyo a la investigación como centros sanitarios, etc.
3.6. Promover una cultura de calidad total y fomentar la gestión por procesos.Que incluya la eficiencia como responsabilidad profesional, logrando los objetivos que persiga la organización y los profesionales sanitarios. Englobando la calidad científica técnica, basando nuestras actuaciones en los mejores estándares de práctica clínica, utilizando herramientas que nos permitan objetivar la calidad percibida por los usuarios y sus familiares.
La gestión por procesos es el elemento nuclear de la estrategia de calidad total. Es un instrumento para visualizar, analizar y mejorar los flujos de trabajo en el hospital. Es una estrategia de despliegue efectivo del modelo Europeo de calidad total (EFQM), asegura la participación de todos los trabajadores en la mejora.
Para ello debemos trabajar en el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC), y en estandarizar las actividades que realizamos diariamente.Por proceso entendemos el conjunto de actuaciones, decisiones y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido.
Este apartado se desarrollará con más detalle en la unidad didáctica 4, donde plantearemos la gestión de la calidad y la gestión por procesos.
3.7. Potenciar las comisiones de cuidados.Las comisiones de cuidados, son un elemento clave para el desarrollo de la gestión de cuidados en las organizaciones sanitarias. Son el órgano dinamizador por excelencia para toda dirección de enfermería, en cuanto a la implicación del equipo asistencial, la unificación de criterios, y el desarrollo de las líneas estratégicas como dirección de enfermería enfocada a la gestión de cuidados.
Deben estar constituidas por un grupo de expertos asistenciales y gestores, es recomendable que la comisión la presida el director de enfermería del centro, debe tener representantes del grupo de supervisión, representantes de los enfermeros asistenciales, de los auxiliares de enfermería, de las matronas y de los fisioterapeutas.
Desde la comisión de cuidados se pueden abordar aspectos relacionados con la metodología de cuidados, y la estandarización de la práctica clínica, unificando criterios asistenciales. Empezando por unificar los formatos de los protocolos y procedimientos de enfermería que dispone el centro, definiendo los indicadores de evaluación de cumplimiento de dichos protocolos, los periodos de revisión de los mismos y que estén debidamente firmados y aprobados por los grupos de trabajo que los han realizado, por los responsables de la comisión de cuidados y la gerencia de centro como máximo responsable de la organización.
Establecer los indicadores de calidad de enfermería o indicadores de cuidados, definir la monitorización que es necesario realizar para cada indicador, evaluar los resultados y establecer las líneas de mejora.
Avanzar en los registros de enfermería, incorporando registros que son necesarios, actualizando y unificando registros que ya se estén utilizando. En la continuidad de cuidados es fundamental el informe de enfermería al alta y que haya reuniones de seguimiento e información sistematizados y frecuentes entre niveles, para ver la utilidad del informe y las nuevas necesidades que puedan surgir.
En la continuidad de cuidados, hay que establecer reuniones periódicas con las direcciones y los equipos de atención primaria correspondiente, definiendo las líneas de cuidado prioritarias entre niveles, como puede ser la continuidad en la unificación de criterios de curas de heridas crónicas y úlceras por presión, cuidados al paciente diabético, el cuidado del recién nacido, el seguimiento del embarazo y el puerperio, las recomendaciones de enfermería al alta de los procesos más prevalentes, etc.
4.- Producto enfermero.
En el proceso de producción, hay que conseguir la mayor calidad posible ajustando el coste. Interesa que la relación calidad/coste sea lo más alta posible, no se trata de hacer las cosas baratas, si no al mejor precio y con la mayor calidad, siempre debe primar los criterios de hacerlo bien con los recursos que realmente son necesarios. En esto juega un papel fundamental el equipo asistencial, ya que si se conciencia del correcto uso de los recursos materiales y de una mejora en la distribución del trabajo, con un planteamiento de trabajo en equipo, podemos hacer las cosas mucho mejor y con un coste menor.
El hospital es una empresa de producción de servicios. Una de las características más importantes de una empresa de servicios es que el producto tiene un carácter intangible, no supone que no esté claro cual es el servicio que produce y cuál es por tanto su actividad principal, pero si es clara la dificultad para definir y medir el producto, y este es el esfuerzo y la línea de trabajo que debemos seguir los profesionales de enfermería a la hora de nuestro desarrollo profesional, elaborar el producto enfermero en sus líneas asistencial, docente e investigador.Debemos tener en cuenta y superar las siguientes dificultades de la producción de los Servicios Sanitarios:
Los bienes y servicios que producen son intangibles, y por tanto no se pueden tocar, ni visualizar.
Es difícil encontrar unidades de medida que expresen la cantidad de los servicios producidos. Los productos son muy poco homogéneos, en este sentido podríamos decir que se producen trajes a medida, ya que hay que individualizarlos en función de las características particulares de cada paciente.
Un hospital es una empresa multiproducto, es decir con gran variedad de productos lo que hace que su medición sea muy compleja.
El producto se identifica con el servicio que se presta en cada momento. El servicio se compone de la prestación principal y de un conjunto de prestaciones intermedias. Algunas veces si existe diferenciación entre el servicio final o principal y el/los servicios secundarios, pero en muchos casos unos son componentes inseparables y por tanto difícil de diferenciar
La función de producción primaria dentro del hospital, se refiere a la producción de productos intermedios a partir de los recursos, inputs o factores de la producción que dispone el hospital: recursos humanos y materiales, equipos e información. Así una analítica se podrá producir a partir de personal de laboratorio, de los productos químicos de que disponga, de los aparatos y de la información disponible.
Es importante realizar esta producción de productos intermedios de una manera eficiente, es decir con la mejor interacción posible de los recursos empleados, al objetivo de minimizar los costes de producción.
Estos productos intermedios en la función primaria se aplican al paciente de acuerdo a la prescripción médica, y otros son derivados de la capacidad autónoma de los profesionales de enfermería para realizar cuidados al paciente con plena competencia. Este, de acuerdo con los conocimientos y con el estado de salud que presente el enfermo, requerirá una serie de servicios intermedios adecuados y seguirá un proceso clínico que acabará con el alta del paciente. A este proceso es al que se llama función de producción secundaria (efectividad médica), en el que se intenta obtener los productos finales a partir de los productos intermedios, con la mayor efectividad posible.
Desde este enfoque el producto enfermero se considera como un producto intermedio, que sumado a otros productos intermedios como pueden ser pruebas diagnosticas del tipo de imagen radiológica, laboratorio, etc., dan lugar al producto final que es el alta hospitalaria.
4.1. Elaboración del producto enfermero en la línea asistencial.
La enfermería, aporta un servicio específico, entendiendo como tal una prestación humana que satisface alguna necesidad del individuo o familia al que presta atención y que no consiste en la producción de bienes materiales, o el conjunto de prestaciones que espera el usuario como consecuencia del valor y la imagen
La producción de cuidados debe efectuarse a partir de los niveles de productos admitidos desde el fundamento científico-técnico, para alcanzar la calidad necesaria en el producto obtenido. Pero el nivel de producto percibido por el usuario, que tiene otros estándares de medición diferente, genera un gran hueco que cubrir, que es la diferencia entre lo que el profesional cree y lo que el paciente espera.En enfermería debemos hacer un gran esfuerzo por aproximarnos, dado que el gran número de elementos que configuran el servicio enfermero y dado que el tiempo de contacto con el usuario es muy elevado, el riesgo de insatisfacción es alto. Por todo esto es necesario incorporar las expectativas del paciente y del usuario a nuestra prestación de cuidados, ya que conseguiremos incrementar el nivel de satisfacción de forma notoria.
Enfermería aporta un producto intermedio, los cuidados, que tiene características de producto final y de producto intermedio. Sería producto final cuando el paciente acude a un centro hospitalario, o de atención primaria, a satisfacer unas necesidades alteradas que pueden ser cubiertas exclusivamente con los cuidados enfermeros.
Características de la prestación del servicio enfermero: La producción y el consumo se realiza simultáneamente.
Se produce en contacto directo con el enfermo, durante toda su prestación y con implicación de él y la familia.
Está directamente relacionada con la cantidad y calidad del producto final. Es dispensado por mucho personal durante su estancia.
Influye de manera relevante en la calidad percibida.
Es preciso que se adapte a las necesidades del cliente.
Sus costes directos tienen un peso importante en el coste final.
No es el principal motivo de ingreso en el hospital.
Es demandado por el médico como medio para el proceso asistencial.
La finalización del mismo no condiciona el alta del paciente.
La gestión y evaluación de una actividad no puede generalizarse si no existe un conocimiento razonable del estudio de la misma, es decir, de su producción. Los cuidados enfermeros son servicios de difícil cuantificación.
Ofrece dificultades en su definición y en su medición en cuanto a consumo de recursos. En enfermería es especialmente relevante, ya que habitualmente las necesidades de recursos enfermeros para proporcionar cuidados tenía poco en cuenta la casuística de los enfermos atendidos, y es claro que se precisa de estudios diferenciados, ya que el grado de complejidad de un proceso desde el punto de vista clínico no se relaciona directamente con un gran consumo de cuidados enfermeros; y por el contrario, procesos de bajo consumo de recursos y de baja complejidad médica tienen una alta necesidad de cuidados enfermeros y por tanto un elevado consumo de recursos.La gran dificultad para crear un instrumento capaz de medir las necesidades de recursos para la prestación de cuidados se podrían resumir en las siguientes:
En ocasiones, falta de una división del ámbito de responsabilidad en el proceso asistencial. Escasa experiencia de medición y ponderación de los pesos de las diferentes prestaciones enfermeros sobre el resultado final.
Escasa mecanización de los procedimientos enfermeros.En ésta línea hay que destacar el Proyecto NIPE, de normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería, donde en un acuerdo de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Consejo General de Colegios Oficiales de diplomados en Enfermería de España, se pretende desarrollar un instrumento de mejora continua de la calidad de los cuidados de enfermería, con el objeto de prestar una mejor asistencia a la población, a la vez que permitir un control de los costes generados por la enfermería, demostrando su aportación al sistema sanitario.
El proyecto NIPE se puede medir en dos coordenadas: la normalización de la práctica de la enfermería y la estimación de los costes generados.
Como proyecto de normalización, el NIPE establece un lenguaje común y una metodología homogénea en el proceso enfermero, mediante la elaboración de normas de enfermería, facilitando las intervenciones que se tienen que aplicar a un paciente concreto, mediante el cumplimiento de una metodología normalizada.
El sistema de cálculo de costes aplicado se basa en que son las actividades las que determinan los costes, siendo las normas NIPE las que definen las actividades enfermeros.
La metodología general es sencilla. En base a un Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRDs) concreto, se realizan un diagnóstico médico y una valoración de enfermería, de la que se genera un diagnóstico enfermero.
Tanto del diagnóstico médico como de los de enfermería se establecen y normalizan una serie de intervenciones de enfermería, tanto procedentes de otros profesionales, como procedentes del juicio clínico enfermero.
La valoración de enfermería en este proyecto se hace siguiendo la propuesta de M. Gordon con sus 11 patrones funcionales, independientemente del modelo de cuidados elegido. Los diagnósticos enfermero y factores relacionados son los descritos por la NANDA. Sin duda es un proyecto acertado que intenta normalizar la práctica enfermera, unificando el lenguaje de la profesión y efectuando una estimación de los costes generados por dichas intervenciones.
4.2. Definición del producto enfermero.El producto enfermero forma parte del producto sanitario y contribuye significativamente tanto a los costes como a los resultados del mismo
El enfermero, en estrecho contacto con cada paciente, es responsable de la elaboración del producto enfermero a través del proceso de cuidar. Para ello cuenta con la asistencia de personal auxiliar y colabora con otras profesionales competentes en ámbitos específicos de la misma manera que éstos colaboran con ella.
Los directivos de los servicios de enfermería, en este contexto, han pasado de ser meros administradores de recursos para convertirse en gestores de una de las líneas de producción que deben garantizar las organizaciones sanitarias, que son los cuidados de enfermería.Los rasgos más importantes de un modelo de gestión potenciador del producto enfermero serían:
Garantizar cuidados enfermeros de óptima calidad mediante un proceso de producción eficiente como estrategia clave para el desarrollo de los servicios sanitarios.
El enfoque enfermero debe formar parte del marco de análisis conforme al cual se toman las principales decisiones de gestión en las organizaciones sanitarias y ello solo es posible garantizando la capacidad de influencia de los directivos de enfermería como miembros activos de los equipos de dirección de las organizaciones sanitarias y responsables por tanto de la gestión del producto enfermero y de los recursos que hacen posible su desarrollo.
Por tanto lo más relevante dentro del tema de producto enfermero, sería identificar los distintos productos que los profesionales de enfermería proporcionan dentro de sus unidades de trabajo, contemplando que el producto enfermero podría tener una definición más amplia, no solo considerando los cuidados de enfermería proporcionados, sino considerando el producto enfermero como un producto intermedio que abarca:
La actividad asistencial realizada por el equipo de enfermería, cuidados enfermeros. La actividad de soporte y organización (de recursos humanos, materiales, estructurales, concibiendo las unidades de enfermería como centros de logística dentro del proceso de producción) de las diferentes unidades.
La actividad investigadora, producción de investigación de enfermería dentro de cada una de las unidades produciendo nuevas formas de trabajo, alcanzando mayor grado de conocimientos en la práctica enfermera y realizando los cuidados de enfermería cada vez con más alto contenido científico.
La producción de formación tanto dentro del servicio como externa. Serían los productos de formación que cada equipo de enfermería determina para la formación del personal de dentro de la unidad o formación de personal ajeno a la unidad, ya sea de dentro o de fuera del hospital.
Dentro de este enfoque como ejemplo pondremos una serie de productos enfermeros identificados en algunas unidades de enfermería.
4.2.1. Productos enfermeros hospitalización. Productos integrales:
- Gestión de cuidados.
- Gestión de unidad.
- Gestión de camas.
Productos unidad:
- Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales.
- Educación sanitaria por patología.
- Alta de enfermería (continuidad cuidados con atención primaria)
- Cuidados de soporte en traslados externos a pruebas especiales.
- Investigación en la aplicación de las guías clínicas de actuación.
- Formación a alumnos de enfermería.
4.2.2. Productos enfermeros urgencias.
Productos integrales:
- Gestión de cuidados.
- Gestión de recursos (boxes y camas).
- Gestión unidad.
Productos unidad:
- Clasificación de pacientes (triage)
- Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales: fractura de cadera, infarto, neumonía, parada cardiorespiratoria, etc.
- Educación sanitaria por patología.- Formación alumnos de enfermería.
- Investigación, unificación de registros de enfermería en el área de urgencias.
4.2.3. Productos enfermeros quirófano:
Productos integrales:
- Gestión de quirófanos.
- Gestión de cuidados.
Productos unidad:
- Quirófanos funcionantes programados con sesiones y sus correspondientes horarios.
- Disponibilidad de quirófanos para urgencias las 24 horas del día.
- Disponibilidad de quirófanos para prolongación de jornadas.
- Equipo organizado para extracciones multiorgánicas las 24 horas del día.
- Equipos organizados para extracciones de huesos (banco de huesos) las 24 horas del día.
- Visita preoperatorio para pacientes hospitalizados.
- Educación sanitaria por patología
- Formación alumnos de enfermería.
4.2.4. Productos enfermeros hospital de día quirúrgico (CMA)
Productos integrales:
- Gestión de cuidados.
- Gestión de unidad
- Gestión de recursos (camas, sillones)
Productos unidad:
- Cuidados enfermeros asociados a procesos asistenciales.
- Educación sanitaria por patología.
- Recomendaciones al alta.
- Formación alumnos de enfermería.
- Investigación en la implantación de guías clínicas de actuación en procesos quirúrgicos ambulatorios.
Existen trabajos realizados por enfermeros españoles en esta línea de medición del producto enfermero, analizando el tiempo requerido para impartir los cuidados que precisa el paciente en determinados procesos, estudiando las cargas de trabajo de enfermería según patología… Entre ellos destacan el proyecto SIGNO y en NIPE.
5. Cartera de servicios.En los hospitales, las unidades de enfermería se entienden como unidades intermedia que ofrecen a las unidades de servicios finales el producto que sus pacientes necesitan, los cuidados de enfermería.
Entendido el producto enfermero de esta manera, la cartera de servicios de las unidades de enfermería quedará especificada como sigue:
1. Categorías de problemas de los pacientes que el equipo de enfermería de la unidad tratará. Proponemos utilizar la clasificación de diagnósticos de enfermería de la NANDA.
El diagnostico de enfermería se define como el juicio clínico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/problemas de salud reales o potenciales, que el enfermero identifica, valida y trata de forma independiente.Los diagnósticos de la NANDA se estructuran por patrones:
- Patrón 1. Intercambio.
- Patrón 2. Comunicación.
- Patrón 3. Relaciones.
- Patrón 4. Valores.
- Patrón 5. Elección.
- Patrón 6. Movimiento.
- Patrón 7. Percepción.
- Patrón 8. Conocimiento.
- Patrón 9. Sensaciones.
Cada hospital negociará con los responsables de los servicios sanitarios correspondientes las categorías a incluir en su cartera.
2. Catálogo de intervenciones cuidadoras clasificadas según la necesidad del paciente al que dan respuesta.
Se puede utilizar como referencia el catálogo elaborado por la comisión técnica de enfermería del proyecto SIGNO. Dicho catálogo ofrece la ventaja de haber sido validado y utilizado en diversos hospitales españoles así como la de incluir un sistema ponderado de indicadores de consumo de recursos de enfermería (tiempo de asistencia por acción) que permite mejorar las decisiones sobre asignación de recursos y calcular el coste de los cuidados por la agrupación que se desee (Grupos relacionados con el diagnóstico, niveles de dependencia, etc.).
Otro catálogo de intervenciones para la práctica de la enfermería actualizado, y realizado por grupos expertos de todo el país es el proyecto NIPE, que actualmente es un referente para cualquier profesional de enfermería, y es totalmente recomendable conocerlo y seguirlo.
A nivel internacional, hay que destacar la Clasificación NIC (Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification), con sus etiquetas y códigos para las intervenciones de enfermería, sus actividades establecidas para cada una de las etiquetas recogidas en los planes de cuidados (NIC), y las etiquetas y códigos para los resultados del cuidado del paciente (NOC).
En 1987, el Centro para la Clasificación de Enfermería en la Universidad de Iowa introdujo la NIC y en 1991 la NOC, estas dos clasificaciones adicionales fueron desarrollados para el uso conjunto con las etiquetas diagnósticas de la NANDA y otros sistemas de diagnósticos.
Se esperaba que la eficacia de los términos de diagnóstico fuesen mejorados con la disponibilidad de intervenciones y de resultados estandarizados.
La traducción del NIC es Clasificación de la Intervenciones de Enfermería. La NIC es la sigla de los tratamientos que los enfermeros realizan en todas las especialidades. Una intervención de enfermería es cualquier tratamiento, basado en el juicio y el conocimiento clínico, que un enfermero realiza sobre el paciente, sea por iniciativa autónoma como profesional o como tarea delegada por otros profesionales (Mc Closkey y Bulechek 2000). Las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales. Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Las intervenciones no están solamente diseñadas para los individuos, sino que contempla la familia y la comunidad. La tercera edición de la NIC incluye 486 intervenciones y aproximadamente 12,000 actividades. Cada intervención consta de un nombre, etiqueta, definición, actividades y bibliografía. La clasificación está organizada en 7 campos y 30 clases.
La NOC incluye los resultados enfermeros estandarizados para medir los cambios de la evolución del paciente y determinar los efectos de las intervenciones a lo largo del tiempo y en los diversos ámbitos asistenciales. Cada resultado de la clasificación representa un concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente, familia o comunidad. Cada resultado posee un nombre, una definición, una escala de medida e indicadores y medidas asociadas.
Una cartera de servicios desarrollada, debería contener todos los diagnósticos enfermeros y el catálogo de intervenciones cuidadoras, que la dirección de enfermería y los profesionales de enfermería que de ella dependen podrían ofertar en cada una de las unidades del hospital o centro de atención primaria. De esta forma se concretaría una lista exhaustiva y detallada de la actividad enfermera ofertada en cada una de las unidades.
Para conseguir la estandarización de los productos ofertados por los profesionales de enfermería, en primer lugar hay a que elegir un modelo de cuidados de enfermería que se utilizará en todas las unidades de enfermería del centro. De esta manera, se pretende dotar a toda la enfermería del hospital o centro de atención primaria de un lenguaje común en las actividades que realiza de forma cotidiana.
Una vez decidido el modelo de cuidados de enfermería con el que vamos a trabajar, lo siguiente es aplicar el proceso de atención de enfermería que se define de la siguiente manera:
Es un método, una forma de hacer las cosas, siendo un instrumento práctico, no un concepto teórico.
Un método por el que aplica la base teórica de enfermería al ejercicio profesional. Una forma sistemática de llevar a cabo las funciones independientes de enfermería.
Es un término aplicado a un sistema de intervenciones características de enfermería.
Una manera de sistematizar y formalizar los cuidados de enfermería.
Fundamento en que basa la práctica profesional.
Una manera de pensar y actuar basada en el método científico en vez de la intuición. Aplicación del método científico en la atención de enfermería.
Sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Una forma de prestar cuidados de forma racional.
Es un planteamiento para resolver problemas basado en la reflexión.
Un medio para predecir problemas potenciales y evaluar resultados.
Un método para establecer estándares de atención de enfermería.
En el establecimiento de un plan de cuidados debemos seguir el proceso de atención de enfermería, teniendo en cuenta los siguientes pasos:
1. Determinación del grupo sobre el que se va a realizar el plan de cuidados: Todo plan de cuidados, deberá tener una introducción, donde se explique el proceso o los procesos patológicos incluidos en el plan.
o Referido a agrupaciones diagnósticas médicas GRDs, CIE9.MD.o Que tienen cuidados de enfermería homogéneos.
o Con estancias hospitalarias similares.
2. Valoración de las alteraciones de las necesidades básicas (real o potencial), así como de las posibles complicaciones.
3. Formulación de los problemas en términos de diagnósticos según taxonomía NANDA.
4. Definición de objetivos a conseguir con la actuación de enfermería en función de los problemas detectados, estableciendo los objetivos de forma conjunta con el paciente.
5. Cuidados de enfermería homogéneos descritos en términos de actividades concretas: Catálogo de Actividades, y de intervenciones para la práctica de enfermería (NIPE, NIC y NOC).
6. Criterios de evaluación de resultados obtenidos.ELABORACION Y PUESTA EN MARCHA DEL PLAN DE CUIDADOS
El enfermero en colaboración con otros miembros del equipo sanitario y el propio individuo o grupo al que sirve, tiene la responsabilidad de elaborar el plan de cuidados, para ello movilizará los recursos correspondientes.
Una vez hecho esto, ofrece los servicios de enfermería, bien directamente o indirectamente, delegando en otros miembros del equipo de enfermería si así procede.
Después que el plan de cuidados está en marcha, lo interesante es mantenerlo, es decir, tiene que estar presente y actualizado desde que comienza la relación enfermero-paciente hasta que se pone fin a la misma, si se quieren prestar cuidados continuos y efectivos.
Para conseguir esa permanencia del plan de cuidados, es necesario realizar un registro continuo de la actividad y de la evolución del paciente. El registro de datos ha de hacerse en cada fase de proceso y como se aplica de forma cíclica y constante, siempre que aparezca nueva información.
Se registrará la valoración inicial del paciente al ingreso, se establecerá por escrito el plan de cuidados y en la hoja de evolución se anotarán todas las incidencias correspondientes al funcionamiento del plan de cuidados, incluyendo la información nueva que sugiera la modificación del plan establecido.
Toda la información escrita sobre el estado de salud del cliente en cada momento (situación inicial y evolución) será un mecanismo de comunicación importantísimo entre todas las personas del equipo sanitario que atiende al enfermo. Otro aspecto fundamental es que lo que no queda registrado no está realizado, por tanto desde el punto de vista del cuidado, pero también del legal, es clave el registro de la información y de la actividad.
En este sentido de registro de la información hay que destacar la relevancia de la historia clínica informatizada y de las distintas aplicaciones para enfermería disponibles en el mercado, que facilitan a los profesionales la aplicación de la metodología cuidadora y el registro de la información.
6.1. Modelo de cuidados de enfermería.La práctica de la enfermería es un proceso de interacción entre los profesionales de esta disciplina y los clientes/pacientes. La manera en que se prestan los cuidados, y la práctica profesional en su conjunto se fundamentan en cuatro puntos principales.
La tradición de la profesión.
La definición de la misma
Las teorías de enfermería.
Principios universales que rigen la práctica.
La práctica de los cuidados de enfermería ha ido evolucionando a lo largo del tiempo. El ejercicio profesional ha pasado de ser un arte y una práctica basados en una filosofía general, a desarrollar un marco conceptual propio, disminuyendo de esta manera su dependencia de otras disciplinas.
Un modelo es la representación conceptual de la realidad. No es la realidad, sino una abstracción a una construcción de la realidad.
Generalmente, el desarrollo detallado de una teoría precede a la formulación de un modelo. Sin embargo, es a menudo a partir de un modelo que se llega a una mayor comprensión de la teoría, ya que un modelo es la concepción, la formula estructurada de la realidad, la cosa en que alguien se fija para hacer otra igual, una pauta concreta de actuación.Un modelo, por tanto, sirve para dirigir la asistencia, determinar la docencia y promover la investigación. Además, la utilización de modelos en la práctica profesional será un elemento que permitirá la identificación de los propios profesionales de enfermería a través de sus actuaciones, hará posible y facilitará la identificación y el reconocimiento de los integrantes de otras disciplinas, y también, de cara a los pacientes, hará que la demanda y la oferta se ajuste. La población sabrá lo que los profesionales de enfermería pueden dar, y por tanto recurrirán a ellos con peticiones específicas, teniendo la confianza de que sus problemas están planteados en el lugar adecuado.
Se necesita un marco conceptual de enfermería, es decir un conjunto de conceptos o teorías de base de una disciplina, que son relevantes para su comprensión. Es necesario, por tanto, tener un modelo de enfermería como referente, con el objetivo de unificar la práctica enfermera en todo el centro.
Existen distintos modelos de enfermería clasificados de la siguiente manera: Por tendencias:
o Naturalistas: Enfoca los cuidados como facilitadotes de la acción que la naturaleza ejerce sobre los individuos. Florence Nightingale.
o Suplencia/ayuda: Enfoca las acciones de enfermería como soportes para conseguir que el individuo sea capaz de valerse por si mismo. Virginia Henderson, Dorotea Orem, N. Roper.
o Interrelación: Los cuidados de enfermería se centran en la relación que existe entre enfermero paciente, entorno. H. Peplau, C. Roy, M. Rogers.
o Globales: Ecológica, Cósmica, Sociológica, Existencial. Por teorías:
o Sistémicos: Jonson, Neuman.
o Interrelación: Orlando, King.
o Adaptación: C. Roy.
o Necesidades humanas: V. Henderson, D. Orem, N. Roper.
Otras:
o Evolucionistas.
o Campos de energía (Levine, Newman).
o E. Humanísticas (Abdellah, Hall).
En nuestro país, los dos modelos de enfermería más extendidos son el modelo de Virginia Henderson y el de Dorothea Orem, pero podría ser útil cualquier otro modelo, para adaptarlo como marco conceptual de actuación de todos los profesionales de enfermería.
6.1.1. Modelo Virginia HendersonSus elementos son: “el objetivo de los cuidados, el usuario del servicio, el rol profesional, la fuente de dificultad del usuario, la intervención del enfermero y las consecuencias de la intervención”.
La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas.
La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla.
Cuando una necesidad no está satisfecha la persona no es un todo.
El rol profesional consiste en suplir la autonomía de la persona (hacer por ella) o ayudarle a lograr la independencia (hacer con ella), desarrollando su fuerza, conocimientos y voluntad.
Enfermería es ayudar a asistir al individuo, enfermo y sano, en la realización de actividades que contribuyen a conseguir mantener a la persona en estado de salud, recuperar la salud o conseguir una muerte apacible.
Estas actividades las podría hacer sin ayuda si tuviera la fuerza, conocimiento o voluntad necesarias, pero necesita la ayuda de los profesionales de enfermería para ser independientes tan pronto sea posible.
Las necesidades fundamentales según V. Henderson serían las siguientes:1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar los desechos del cuerpo.
4. moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Seleccionar ropa adecuada. Vestirse y desnudarse.
7. Mantener la temperatura del cuerpo entre límites normales.
8. Conservar el cuerpo limpio y cuidado y proteger la piel y mucosas.
9. Evitar peligros del medio ambiente e impedir que perjudiquen a otros.
10. Comunicarse con otros expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.
11. Culto de acuerdo a su fe.
12. Trabajar de tal forma que haya un sentido de provecho.
13. Jugar a participar en diferentes formas de recreo.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a la salud y desarrollo normales y a utilizar las facilidades disponibles de salud.
6.1.2. Modelo Dorotea Orem.
Para ello ayuda al individuo en los autocuidados, mediante un sistema parcialmente compensatorio o un sistema educativo de apoyo, o realiza los autocuidados al paciente mediante un sistema totalmente compensatorio, actuando en lugar de la persona, en los casos en que éste sea incapaz de realizar sus autocuidados. Todo esto se hace con el fin de mejorar la salud, aumentar el bienestar y afrontar la enfermedad y sus consecuencias.
Los autocuidados se dividen en tres grandes grupos:1. Necesidades universales:
o Aire.
o Agua.
o Alimentación.
o Eliminación.
o Actividad y reposo.
o Interacción solitaria y social.
o Prevención de accidentes.
o Fomento del funcionamiento humano (normalidad).
2. Autocuidado para el desarrollo.
3. Necesidades de autocuidado en caso de desviación de la salud.
6.1.3. Modelo Callista Roy.
Enfermería realiza acciones que promueven la adaptación del hombre, en salud y en enfermedad, cubriendo necesidades fisiológicas, de autoimagen, de dominio de rol o papel o de relaciones interpersonales.
Modos adaptativos:
1. fisiológicos:
o líquidos y electrolitos.
o Ejercicio y descanso.
o Eliminación
o Nutrición.
o Circulación y oxigenación.
o Regulación 8sentidos, temperatura, endocrina).
2. concepto de sí mismo:
o identidad física (sensaciones, imagen corporal).
o Identidad personal (coherencia, ideal, expectativas).
o Identidad moral y ética.
3. Dominio de rol:
o Funciones primarias (nivel de desarrollo)
o Funciones secundarias.
o Funciones terciarias.
4. Interdependencia:
o Relaciones afecto-sustento (relevantes, de apoyo).
6.1.4. Identificación de los elementos en los diversos modelos.
Receptor.
o El individuo:
• V. Henderson: tendiendo a su interdependencia.
• D. Orem: tendiendo a sus autocuidados.
• C. Roy: el paciente que intenta adaptarse.
• M. Rogers: el hombre que intenta la armonía.
o Paciente y enfermero:
• H. Peplau: por las relaciones interpersonales, ambos se desarrollan.
Protagonistas.
o El enfermero o la enfermera.
• V. Henderson: es el o ella la que fomenta la independencia del paciente.
o El enfermero o la enfermera y el paciente:
• D. Orem, H. Peplau, C. Roy, M. Rogers: como iniciadora o sustituta del cuidado (enfermero), en tanto que asume sus autocuidados (paciente), ambos a través de la relación interpersonal, apoya y promueve la adaptación (enfermero), quien hace la adaptación (paciente), promueve la armonía (enfermero), realiza la interacción armónica (paciente).
Contexto.o En todos los modelos en cualquier medio.
Objetivo.
o V. Henderson: alcanzar la máxima independencia para cubrir las necesidades básicas.
o D. Orem: alcanzar la máxima independencia para satisfacer los autocuidados.
o H. Peplau: alcanzar el máximo nivel de desarrollo y madurez.
o C. Roy: alcanzar su máximo nivel de adaptación al entorno.
o M. Rogers: alcanzar el máximo nivel de armonía con el entorno.
Método.
o V. Henderson: plan de cuidados.
o D. Orem, H. Peplau, C. Roy, M. Rogers: Proceso de atención de enfermería (P.A.E.).
Dinámica.
o En todos los modelos el enfermero – paciente.
6.1.5. Coincidencias de todos los modelos en algunos puntos fundamentales.
El contexto donde tiene lugar la actividad de enfermería, que es en cualquier sitio donde hay individuos:
o Tengan necesidades básicas que cubrir (V. Henderson).o Donde haya individuos que no puedan realizar sus autocuidados (D. Orem)
o En cualquier lugar donde se puedan establecer relaciones interpersonales (H. Peplau).
o Donde haya individuos que presentes problemas de adaptación (C. Roy).
o En cualquier lugar donde haya individuos que tengan que armonizar con el ambiente (M. Rogers).
El objetivo principal del enfermero es cuidar – ayudar y asistir a los individuos a:
o Satisfacer sus necesidades básicas.
o Desarrollar al máximo su nivel de autocuidados.
o Ayudar al individuo para que alcance su grado de desarrollo personal.
o Asistir al individuo para que alcance su máximo potencial de salud.
Todas las autoras coinciden en que el procedimiento para llevar a cabo la actividad de enfermería es el proceso de enfermería, a excepción de Virginia Henderson que describe el plan de cuidados de enfermería.
6.2. Sistemas de planificación de los cuidados de enfermería.Los dos sistemas de planificación de cuidados de enfermería descritos por Mayers son el individualizado y el estandarizado.
Los planes de cuidados individualizados es obvio que se centren en lo particular. Cada persona es un ser único y por tanto sus respuestas son únicas.
Los planes de cuidados estandarizados toman como base lo común, respuestas similares ante situaciones determinadas.
Los oponentes de la estandarización arguyen que ésta es igual a la despersonalización en la prestación de cuidados.
Pero si los planes de cuidados estandarizados se individualizan, si se combinan las ventajas de los planes de cuidados estándar con características que ayuden a superar sus desventajas, el plan resultante será pertinente e individualizado, asegurando su utilidad clínica.
Los enfermeros consideramos a los pacientes como seres individuales, por tanto el utilizar un plan de cuidados estandarizado como base, a partir del cual trabajar en función de las respuestas individuales de la persona, adaptando este plan estandarizado a la individualidad del paciente, es una manera correcta de actuación.
Los planes de cuidados estandarizados se definen como pautas que se formulan para orientar los cuidados y guiar la intervención del enfermero en una situación determinada. Tienen como finalidad:
Homogeneizar los cuidados enfermeros para una categoría precisa de pacientes. Proporcionar información a todo el personal que atiende al individuo, consiguiendo una unificación de criterios.
Dar continuidad a los cuidados evitando duplicidad de esfuerzos e interrupción de actividades. Asegurar la calidad de los cuidados.
Constituir una fase imprescindible del proceso de normalización de cuidados, siendo el eslabón más avanzado de guías que faciliten el trabajo de las enfermeras y les den las orientaciones precisas.
Identificar un conjunto de problemas, reales o potenciales, que ocurren normalmente en una situación determinada.
La estandarización de los planes de cuidados de enfermería se utiliza como un medio para lograr la calidad en la programación y aplicación de los cuidados y facilita su puesta en práctica.
Los planes de cuidados estandarizados son unas guías detalladas que muestran y predicen los cuidados para cada situación específica.
La estandarización facilita la inclusión de datos que se repiten en las mismas situaciones una y otra vez y permite no omitir aquellas decisiones y acciones que debieran formar parte de un buen plan de cuidados tanto si los profesionales son expertos como noveles.
Una de las mayores ventajas de un plan de cuidados estandarizado es que proporciona un ahorro notable de tiempos de enfermería, facilitando la toma de decisiones de manera rápida y acertada.
Otra de las ventajas es que facilita la continuidad y consistencia de los planes de atención al paciente, unificando un lenguaje común.
INDIVIDUALIZACION
Para iniciar un plan de cuidados estándar, se requiere que el enfermero que vaya llevarlo a cabo realice una valoración completa. A continuación recopila una lista de diagnósticos de enfermería y de problemas interdependientes que se desprenden de la valoración de enfermería del paciente. El enfermero, entonces, identifica los problemas planteados en el plan de cuidados estándar, quedándose con los confirmados en ese paciente. Anulará los que no correspondan junto a, lógicamente, las actividades correspondientes y añadirá, si es necesario, problemas importantes que no figuren en el plan de cuidados estándar.
Hay que tener en cuenta que si los planes de cuidados son estándar, los cuidados tienen que ser individualizados, es decir, hay que huir de la despersonalización en la prestación de los cuidados.
El proceso de estandarización es una forma de homogeneizar los cuidados enfermeros a una categoría precisa de paciente. No supone ninguna limitación a la individualización de la atención de enfermería.
Si la enfermera se preocupa por las respuestas humanas a los problemas de salud, un plan de cuidados estándar recogerá un patrón específico de enfermería frente a una escala de respuestas identificables y características de una categoría de pacientes concreta.
La clave por tanto está en la individualización. Los estándares de cuidados del paciente pueden utilizarse para planificar cuidados de enfermería individualizados con objetivos dirigidos por el uso del proceso de atención de enfermería.
Para asegurar unos cuidados adecuados y de calidad, es imperativo que todo estándar del plan de cuidados sea individualizado para abarcar sólo las necesidades de esa persona.
El que el enfermero individualice partes del plan estandarizado, reducirá las posibilidades de utilizarlo mal.
Los planes de cuidados estandarizados permiten la inclusión de problemas y actividades de enfermería atípicas, no estandarizadas.
En los planes de cuidados estandarizados deben incluirse espacios donde el enfermero pueda añadir puntos específicos a las acciones de enfermería.
El enfermero individualizará el plan de cuidados estandarizado de la siguiente forma:
Anotar el nombre de la persona, otros datos de identificación, fecha y hora de inicio del plan de cuidados, firma del enfermero.
Suprimir los problemas, objetivos y actividades que no son adecuados. Añadir problemas, objetivos y actividades que sean pertinentes con la fecha de inicio y la firma del enfermero.
Evaluar el plan diariamente escribiendo la fecha actual y la firma del enfermero, si las actividades todavía son aplicables.
Eliminar la parte del plan que no es adecuado debido a la consecución de los objetivos centrados en el paciente.